ࡱ> nsm{ bjbj 4Bff95f  H.>8&22#<X#l# ]]]]]]]$aRd^x#""^## ^HHv0^(((#HH](x#]((SWHqab$U(]F^0v^+Uhd%dPW^W8d $)Xx#x#(x#x#x#x#x#^^t&x#x#x#v^x#x#x#x#dx#x#x#x#x#x#x#x#x#X T: ANNEXE [INSRER LA RFRENCE] FORMULAIRE DE CONSENTEMENT CLAIR POUR LE REPRSENTANT LGAL En ce qui concerne [Insrer le titre du projet de recherche tel qu'il figure la page 1 de la notice d'information] J'ai lu la notice d'information et j'ai t inform(e) par ............................................... oralement et par crit (voir pages 2 et suivantes) de la nature et des consquences et risques potentiels du projet de recherche susmentionn (le projet de recherche), et j'ai eu suffisamment de possibilits de poser des questions. Je comprends que les donnes de mon enfant ou d'un autre membre de ma famille seront collectes et utilises dans le cadre de ce projet de recherche et pour permettre la publication des rsultats de la recherche. J'ai t inform(e) que j'ai le droit de retirer le consentement de mon enfant ou d'un autre membre de ma famille concernant sa participation au projet de recherche tout moment, sans donner de raison et sans consquences ngatives pour lui/elle. En outre, je peux m'opposer au traitement ultrieur de ses donnes personnelles et/ou de ses chantillons ou demander qu'ils soient supprims. Je peux le faire en contactant XXXX. Veuillez cocher les cases appropries dans le tableau ci-dessous [ADAPTEZ LES QUESTIONS EN FONCTION DE VOTRE PROJET DE RECHERCHE PARTICULIER] : SI LE CONSENTEMENT EST CHOISI COMME BASE LGALE DU TRAITEMENT : Je consens la collecte et l'utilisation des donnes personnelles de mon enfant ou d'un autre membre de ma famille dans le cadre du projet de recherche.OuiNonJ'accepte que les donnes fournies par mon enfant ou un autre membre de ma famille soient archives [INSRER LE LIEU] et soient utilises sous forme [pseudonymise] [anonymise] pour d'autres recherches dans le domaine de [INSRER LE DOMAINE DE RECHERCHE] au-del de la dure du projet de recherche. OuiNonJe consens ce que les entretiens avec mon enfant ou le membre de ma famille soient enregistrs en format audio aux fins du projet de recherche.OuiSeulement si son identit n'est pas divulgueNonJe consens ce que les entretiens avec mon enfant ou le membre de ma famille soient enregistrs sous forme de vido aux fins du projet de recherche.OuiSeulement si son identit n'est pas divulgueNonJe consens ce que les donnes caractre personnel appartenant mon enfant ou au membre de ma famille, telles que dcrites dans la notice d'information, soient traites aux fins de [PRCISER LES RSULTATS DE LA RECHERCHE], y compris la publication dans des revues universitaires.OuiSeulement si son identit n'est pas divulgueNonJe consens ce que l'on me contacte aprs ce projet de recherche pour savoir si mon enfant ou le membre de ma famille serait intress par une tude de suivi.OuiNonLE CAS CHANT : Je consens ce que les donnes (pseudonymises) de mon enfant ou du membre de ma famille soient transfres [PAYS]. Je suis conscient(e) que les lois de [PAYS] peuvent ne pas offrir le mme niveau de protection de la vie prive que dans l'Union europenne.OuiNon REPRSENTANT LGAL On m'a demand de donner mon consentement pour [INSRER LES DTAILS : mon enfant ou un autre membre de ma famille] : Nom :___________________Prnom:________________________ En ma qualit de: ________________________________ Lieu et date: _______________________________________ Signature du reprsentant lgal:_______________________________________ CHERCHEUR J'ai inform le participant susmentionn oralement et par crit (voir pages 1 et suivantes) de la nature et des consquences et risques potentiels du projet de recherche, et j'ai donn au participant la possibilit de poser des questions. En outre, le participant a reu une copie de la (des) fiche(s) d'information et du prsent formulaire de consentement. Nom: _____________________________________ Lieu et date: ________________________________ Signature du chercheur: ______________________________________________  Par exemple, un parent, un soignant, un tuteur lgal.        PAGE \* MERGEFORMAT 6  A completer. La vrification si le consentement est la base lgale doit tre faite auprs du DPO. 9[\]^`opq  w ɺwffffXffDff&hmhm5OJQJ\aJmH sH hR OJQJaJmH sH  hmhmOJQJaJmH sH &hmh+5>*OJQJaJmH sH hmhV!OJQJmH sH  *hXhmOJQJmH sH h:$7OJQJhmOJQJhmhmOJQJmH sH "hmhV!5OJQJ\mH sH % *hXhm5OJQJ\mH sH "hmhm5OJQJ\mH sH \]pq( ) @ A "&$ & F $Ifa$gdL $$Ifa$gdL$a$gd+gde:gdm$a$gdm ( ) I v w w w < @ A t ~   !±vhmOJQJaJmH sH  hmhOJQJaJmH sH jhT`0JU# *hmhmOJQJaJmH sH  hhmOJQJaJmH sH  hmhWoOJQJaJmH sH jhR 0JU# *hXhmOJQJaJmH sH  hmhmOJQJaJmH sH '!"$%&''18=TUVYZ\]^_"#%ооооаП}oЎhk,OJQJaJmH sH  hk,h%IOJQJaJmH sH  hk,hOJQJaJmH sH  hk,h4-OJQJaJmH sH hT`OJQJaJmH sH # *hk,hk,OJQJaJmH sH  hk,hk,OJQJaJmH sH hmOJQJaJmH sH  hLhOJQJaJmH sH +&'VZ^_SCC$ & F $Ifa$gd $$Ifa$gdLkd$$IflF !x   t08"    44 lapytN^_#'_SCCC$ & F $Ifa$gd $$Ifa$gdk,kd$$IflF !x   t08"    44 lapytN%&'(b$+Bп򝿮򝝿o^ hk,hJ{OJQJaJmH sH # *hk,hk,OJQJaJmH sH hT`OJQJaJmH sH hBOJQJaJmH sH  hLh%IOJQJaJmH sH  hk,h%IOJQJaJmH sH  hk,hk,OJQJaJmH sH  hLhz SOJQJaJmH sH  hLhOJQJaJmH sH hmOJQJaJmH sH '(J>...$ & F $Ifa$gd $$Ifa$gd%Ikdh$$Ifl\ F!x : t08"44 lap(ytNCGJ>...$ & F $Ifa$gd $$Ifa$gdLkd/$$Ifl\ F!x : t08"44 lap(ytNBCEFGHrv    ޿Рޮ}ппlaah~5OJQJaJ h!NhiOJQJaJmH sH  hk,hz SOJQJaJmH sH # *hk,hk,OJQJaJmH sH hOJQJaJmH sH  hk,hk,OJQJaJmH sH  hLhz SOJQJaJmH sH hmOJQJaJmH sH  hLhOJQJaJmH sH  hk,hOJQJaJmH sH &GHJ>..$ & F $Ifa$gd $$Ifa$gdLkd$$Ifl\ F!x : t08"44 lap(ytN _SCC$ & F $Ifa$gd $$Ifa$gdLkd$$IflF !x   t08"    44 lapytN_WOOOOOOO$a$gd~$a$gd+kdq$$IflF !x   t08"    44 lapytN +,-]pۼyhhhZhhhhhhhyh%OJQJaJmH sH  h%h+OJQJaJmH sH  h%h%OJQJaJmH sH h%>*OJQJaJmH sH  h &#h%OJQJaJmH sH # *h.Hhk,OJQJaJmH sH  h &#hk,OJQJaJmH sH h~hk,5OJQJaJhk,hk,>*OJQJaJhIQ5OJQJaJh~5OJQJaJ,-GHI12abc$a$gd &#$a$gd+gd+gd%gdk,$a$gd~  (FGHIhr}ʹ#h &#h &#>*OJQJaJmH sH #h &#h+5OJQJaJmH sH  h &#h &#OJQJaJmH sH  h &#h+OJQJaJmH sH  h &#h%OJQJaJmH sH  h%h+OJQJaJmH sH %jh!h+0JOJQJUaJ. 12>?Q`abchy˽ܮtplth +h Bjhp$UmHnHujh8-Uh8-h.Hh.HmH sH h.Hh+mH sH jh+0JUh &#h++OJQJmH sH h &#OJQJaJmH sH  h &#h &#OJQJaJmH sH  h &#h+OJQJaJmH sH #h &#h &#5OJQJaJmH sH *'~  9gdN^$a$gd{gd{gd+gd++ %&'(+,-β}shhhh^SSKhR mH sH hT`hT`mH sH jhT`0JUhR hR mH sH jhR 0JUh8-h +h Bjhp$UmHnHuh`,jhN^hF+OJQJUaJmHnHuhWoOJQJaJmHnHuhN^hF+OJQJaJ!jhN^hF+OJQJUaJhF+hF+CJOJQJaJh*Sj%hp$UmHnHu-78?GXY_p}~h &#h++OJQJmH sH h8-hT`mH sH hT`hT`mH sH  21h:pB. A!"#$% $$If!vh#vx #v #v:V l t08"5x 5 5pytN$$If!vh#vx #v #v:V l t08"5x 5 5pytN$$If!vh#vx #v:#v#v:V l t08"5x 5:55p(ytN$$If!vh#vx #v:#v#v:V l t08"5x 5:55p(ytN$$If!vh#vx #v:#v#v:V l t08"5x 5:55p(ytN$$If!vh#vx #v #v:V l t08"5x 5 5pytN$$If!vh#vx #v #v:V l t08"5x 5 5pytNDd xs6  3 @'x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p(2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p(8HX`~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmH nH sH tH D`D /NormalCJOJQJ_HmH sH tH VV / Heading 1$ 0d@&^ 5OJQJXX / Heading 3$$ d@&a$5CJOJQJXX / Heading 4$$ 0d@&a$5CJOJQJDA D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k (No List @B@ / Body Text$a$ CJOJQJ4@4 /0Header  9r 4 @4 {0Footer  B#>/!> {0 Footer CharCJOJQJtH >/1> {0 Header CharCJOJQJtH HBH {0 Balloon TextCJOJQJ^JaJR/QR {0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJtH B'`aB T0Comment ReferenceCJaJ8@r8 T0 Comment TextCJF/F T0Comment Text Char OJQJtH @jqr@ T0Comment Subject5\R/R T0Comment Subject Char5OJQJ\tH :@: `h0 Footnote TextCJH/H `h0Footnote Text Char OJQJtH @&`@ `h0Footnote ReferenceH*b^b u0 Normal (Web)dd[$\$ OJPJQJ_H aJmHsHtHT T @ No Spacing$CJOJPJQJ_HaJmH sH tH 6U 6 PMg0 Hyperlink >*B*phhh 8 List Paragraph!^m$ CJOJPJQJ^JaJmH sH .X !. (@Emphasis6]:/1: (ms-rteforecolor-9H BHYpRevision$CJOJQJ_HmH sH tH jSj U Table Grid7:V%0%Rv!aR 4-0Unresolved MentionB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭Vj\{cp/IDg6wZ0s=Dĵw %;r,qlEآyDQ"Q,=c8B,!gxMD&铁M./SAe^QשF½|SˌDإbj|E7C<bʼNpr8fnߧFrI.{1fVԅ$21(t}kJV1/ ÚQL×07#]fVIhcMZ6/Hߏ bW`Gv Ts'BCt!LQ#JxݴyJ] C:= ċ(tRQ;^e1/-/A_Y)^6(p[_&N}njzb\->;nVb*.7p]M|MMM# ud9c47=iV7̪~㦓ødfÕ 5j z'^9J{rJЃ3Ax| FU9…i3Q/B)LʾRPx)04N O'> agYeHj*kblC=hPW!alfpX OAXl:XVZbr Zy4Sw3?WӊhPxzSq]y 8;Sandrine MUNOZ~SM 'SM 'rehB 1447 !%B-  &^'G,.7!@ @ r(    ;@D hTEMPLATEUnivers (W1)PowerPlusWaterMarkObject100315366c"$?  ;@D hTEMPLATEUnivers (W1)PowerPlusWaterMarkObject100315367c"$?  ;@D hTEMPLATEUnivers (W1)PowerPlusWaterMarkObject100315368c"$?0(  B S  ? 17l%Qt@l%Qt@l%Qt@ _Hlk81390246 _Hlk104795465  ' 't~]_`bgo!VY  # 1  %~@IV[   c j  :?pz+;333333333'V_#(  C H    - c'99[\]o vv@@~!$%1=TTUUVY\]%& +   E F   - 2>hy'(,-8_p}~p;(JuZfnMh nOp-LKQ.\Wil3DPHx64~`?R@]y[H5n*9W@.x>[D,>hf޽,'qR’tq$\Vz$"Z ^`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hHh^h`B*OJQJo(phhH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hHs ^s `OJQJo(hHC ^C `OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`6o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.h^`OJ QJ o(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hHh^`OJ QJ o(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH5^5`OJ QJ o(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hHh^`OJ QJ o(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`OJ QJ o(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`CJ OJQJo(hH%h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hH^`OJ QJ o(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hHh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hHh 8^8`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJ QJ o(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH5^5`OJ QJ o(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`. ^`6B*ph)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.y[H;il3il3 tq>[*9W,'qpQ.pMhpVzZ>hJ Hx6nOp-?R@p@CoTT+ETĞTGF>T+E$KL        Ҿ          Ɔ        RTDLS        RTRT:        :        Tݎ        RTRT         RTDڒ  @ @ @@ @ @ @ @@mi[{8*hgf0B&!( BrV|by1~TF+N5qMr,( o% Y x  >!Nbn)0;rOv@Sv!Pk7yGXe_srFs R T l &#\#x#\$p$Pa$Uo$%H&ia&u&e'(Z)>.)**8-*Q*_*++,4-8-\-y@/D1[2c2+u3lH446 7:$75>7.g7g7 88]88ZK9b92f9e:hr:}:p,;<{<A=ZW={==m,>E>F>$?AFAsAQB]#D8SDTEPG}QG/H%Ia_I&ML M*MuOIQxRR>RE?RRz S*S2TXUyXY~HYgsY&Zs/Z0Z:Z]]N^uU_r_T`d`~2a_b eRfPMgh`h:jm>8?iB'эٴʎ*l):ڱP*;,г%̚&ښ!3Ǟ}y<|X`V^ B&,bLC!&x:ONmOdjz =.,TUz#,ci`.(K`0 UCGJ{5QtRGjU;=bh{1F,J*h M&%K(mH9z[ok, PFf'gdoo95L]\.6j;jFXP=K Y`*[.Hz].X,[:2^kV!NTpY\1fpTw:r~NWooN:BP`-c5+yg/L@@Unknown G*Cx Times New Roman5Symbol3& *Cx ArialM& Univers (W1)ArialcCG Times (W1)Times New Roman5. .[`)Tahoma7&@CalibriC&,{ @Calibri Light?5 .Cx Courier New;WingdingsMCentury SchoolbookA$BCambria Math"qhVU VU 20n 3q@ ?/2 (^ !Template_Consent Form (ERP, 2013) l.claphamCarole DAGUILLONP            Oh+'0 $ D P \hpx$Template_Consent Form (ERP, 2013) l.clapham Normal.dotmCarole DAGUILLON2Microsoft Office Word@@b4Hb@b4HbVU  ՜.+,D՜.+, hp  JRoehampton 8xav "Template_Consent Form (ERP, 2013)"Template_Consent Form (ERP, 2013)"Template_Consent Form (ERP, 2013) TitleTitelTitre @The 8xavDocument Category!a60e8a9bb7a5498084be0308f3b51622!o606121503634f60aadbd34f286ff3d9 TaxCatchAll  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijklopqrvwxyz{|}~Root Entry Frabt"Data "1Table*@eWordDocument4BSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eMsoDataStorePqabqabP0EWEFQW==2 PqabpiqabItem  PropertiesSSNBOZUE1DULWQ==2 PqabqabItem  un)Properties}T4V4D4CJI2T==2PqabqabItem PropertiesOPGGYC4SAA4FTA==2PqabqabItem $Properties)UMacrosqabqab  !"#%&'(*+,-.0123456789:;=>? This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm 0* pHdProjectQ(@= lVBAqabqabdir/ThisDocument<`_VBA_PROJECTN  ?xe7 J< rstdole>stdoleP h%^*\G{00020430-C 0046}#2.0#0#C:\Windows\System32\e2.tlb#OLE Automation`ENormalENCrmaQF  * \C ;xe!OfficgOficg!G{2DF8D04C-5BFA-101@B-BDE5gAjAe42ggram Files\CommonMicrosoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#M 16 .0 Ob Library%"xMSFAs>MSFBs3@dD452EE1-E08F0A-8-02608C@4D0BB4 dINDOWS\sdFM20L'B p&/;"1D|~ C00}#0B# 0 @234E3740-AFEA-42BF-BACA-D30A1F39946CH.Users\isabel.subiratsalvar\Desktop\documents to publish@_3.exdH`8/.E .`(M B"]fThisDD&GTisD@qcuen*2` H1{"E,V,""+ ]fV,xME(S"SS"<(1Normal.ThisDocument , Xx%hXX" ophðAttribute VB_Name = "ThisDocument" Bas1Normal.VGlobal!SpaclFalse CreatablPre declaIdTru BExposeTemplateDeriv$CustomlizC1P Sub CheckBox1_Click()  End a   *\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#4.2#9#C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\VBA\VBA7.1\VBE7.DLL#Visual Basic For Applications*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.7#0#C:\Program Files\Microsoft Office\root\Office16\MSWORD.OLB#Microsoft Word 16.0 Object Library*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\Windows\System32\stdole2.tlb#OLE Automation*\CNormal*\CNormal;xe(*\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.8#0#C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#Microsoft Office 16.0 Object Library*\G{0D452EE1-E08F-101A-852E-02608C4D0BB4}#2.0#0#C:\WINDOWS\system32\FM20.DLL#Microsoft Forms 2.0 Object Libraryx*\G{234E3740-AFEA-42BF-BACA-D30A1F39946C}#2.0#0#C:\Users\isabel.subiratsalvar\Desktop\documents to publish\MSForms.exd#Microsoft Forms 2.0 Object Library#Microsoft Forms 2.0 Object Library.E .`M ?xe7]fThisDocument066572d100)ThisDocumentV, (o G [v6`+WordkVBAWin16~Win32Win64xMacVBA6#VBA7#Project-stdole`NormalOfficeuMSFormsC ThisDocument< _EvaluateCheckBox1_ClicklDocumentj` "$&)ID="{4AF89221-DDB6-4945-9B04-35D5AFA76F44}" Document=ThisDocument/&H00000000 Name="Project" HelpContextID="0" VersionCompatiPROJECT~PROJECTwm)CompObjrble32="393222000" CMG="8A886C22BC26BC26BC26BC26" DPB="D6D430F6300E7D0F7D0F7D" GC="2220C44A114B114BEE" [Host Extender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 &H00000002={000209F2-0000-0000-C000-000000000046};Word8.0;&H00000000 [Workspace] ThisDocument=75, 75, 1439, 791, ThisDocumentThisDocument  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q